Heure de début de session: Heure de fin de session: Date de la session:
Je soussigné(e) : MmeMr Nom: Prénom: Email: Code postal: Ville: No téléphone mère joignable: No téléphone père joignable:
Déclare être le/la responsable légal(e) des enfants suivants: Prénom de l'enfant: Nom de l'enfant: Date de naissance de l'enfant:
Déclare avoir pris connaissance durèglement intérieur et des « Conditions Générales d’Utilisation » de Trampoline44, disponibles sur place ou sur le site internet www.trampoline44.com et en accepte les termes. Trampoline44 ne pourra être tenu pour responsable en cas de non-respect de ces règles. Autorise le(s) enfant(s) nommé(s) ci-dessus à se rendre chez Trampoline44, afin de pratiquer les activités sportives et de loisirs proposées par Trampoline44 et notamment le trampoline. Atteste que le(s) enfant(s) nommé(s) ci-dessus ne présente(nt) aucune contre-indication médicale à la pratique d’activités sportives et notamment le trampoline. Autorise le responsable à appeler les secours (pompier, SAMU…). Atteste que j’ai une responsabilité civile.
AutoriseN'autorise pas Trampoline44 à prendre des images (photos ou vidéos) de(s) enfant(s) nommé(s) ci-dessus pratiquant l’une des activités sportives et de loisirs proposés par Trampoline44, afin que ces images soient diffusées au sein de l’établissement Trampoline44 et éventuellement sur le site internet et les pages de réseaux sociaux de Trampoline44
Je déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus. Fait à: Le LU ET APPROUVE
Signature :
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